Cirurgia de abdômen



Matéria para Primeira parcial 2013

HERNIAS DEFINICION

Se denomina eventración a la protrusión del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida, que puede ser traumática, secuela neurotrópica o postoperatoria como ocurre en la mayoría de los casos. Puede aparecer en cualquier parte de la pared abdominal                                                                     '

CONSTITUCION:

Las hernias y eventraciones están constituidas por:

a) El anillo: formado por los bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia.

b) El saco: en el caso de las hernias está formado por la evaginación del peritoneo que sale a través del anillo; en algunas oportunidades está formado por la pared del colon que se ha deslizado por el anillo friccionado por el peritoneo parietal. En la eventración es un pseudo saco ya que está formado por una membrana fibrosa reaccional de los tejidos vecinos y no por peritoneo. Podemos distinguir en el saco: una boca, un cuello, un cuerpo y un fondo.

e) contenido: algunas veces vacío, pero generalmente ocupado por las vísceras abdominales (epiplón, colon, yeyuno, etc.). Cuando solo una porción de la pared intestinal está dentro del saco, se denomina entero cele parcial o hernia de Richter (su importancia reside que se puede presentar compromiso vascular sin atascamiento) y cuando lo que se encuentra dentro del saco es el divertículo de Meckel, se la designa como hernia de Littre.

NOMENCLATURA:

Por su condición se dice que una hernia es:

a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puede rei,ntroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontáneamente o por medio de maniobras.

b) Irreduetible: cuando no se lo puede reintroducir.

e) Coercible: cuando una vez reducido el contenido éste permanece dentro del abdomen (en reposo del paciente),

d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a salir la hernia, Está en directa proporción con el tamaño de la hernia y del anillo.

e) Atascada: cuando en su condición de irreductible hay un compromiso del tránsito intestinal (oclusión).

f) Estrangulada: cuando la compresión ejercida a nivel del anillo determina un compromiso de la circulación con alteración de la nutrición y la consiguiente isquemia.

g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar. h] Congénita: se deben a un defecto del desarrollo. El saco y el contenido pueden estar presentes desde el nacimiento o el contenido puede penetrar luego del nacimiento en un saco preformado (generalmente en la región inguinal). i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una brecha de la pared músculo tendinosa normalmente no presente en el nacimiento SINTOMAS y SIGNOS: El enfermo refiere la aparición de una tumoración en una zona determinada, que aumenta de tamaño con los esfuerzos, la tos, la defecación o los cambios posturales. En algunas oportunidades se acompaña de dolor no muy intenso tipo urente, continuo, y puede ser la única expresión de una hernia muy pequeña. Cuando se torna irreducible manifiesta que ya no se la puede reintroducir como antes, cuando está atascada refiere un dolor intenso tipo cólico de aparición brusca acompañado de náuseas y/o vómitos. Cuando se ha estrangulado, el dolor se hace insoportable, aparecen manifestaciones generales como transpiración, Disnea, desasosiego, etc. y manifestaciones locales como enrojecimiento de la piel que la cubre, aumento de la temperatura etc.. El examen del enfermo debe realizarse con el mismo en posición de pie y acostado y en esta situación con el abdomen relajado y con esfuerzo (maniobra de Valsalva). Se debe describir,la ubicación, forma, tamaño, coloración, los cambios que se producen con las distintas posiciones, etc .. Al palpar determinaremos la sensibilidad, la característica de la superficie (lisa o abollonada), la consistencia (dura, blanda, crepitante, etc.), su condición de reducible o no y el tonismo de los músculos vecinos. Cuando la hernia se reduce, se introduce el dedo en el anillo o trayecto y se describe el tamaño, la forma, la consistencia (elástico o firme), la sensibilidad, etc .. Debemos recordar que para que se formen las hernias se requiere de factores predisponentes: Herencia, edad, sexo, obesidad, deficiencia músculo aponeurótica, etc., y factores desencadenantes: todos aquellos que determinen un aumento de la tensión abdominal: constipación, hipertrofia prostática, tos crónica, levantamiento de pesos, esfuerzo brusco, etc.  HERNIA INGUINAl Se denomina así a la hernia que hace propulsión por el trayecto inguinal. ANATOMíA: En el trayecto inguinal podemos distinguir: a) un orificio superficial: formado por los pilares del oblicuo mayor; el externo se inserta en la espina del pubis y el interno se entrecruza con el del lado opuesto y se inserta en la cara anterior y espina del pubis del otro lado .  un orificio profundo: que comunica la región inguinal con el retro peritoneo y por donde emerge el cordón , , permático. c) un borde inferior o arcada crural extendida entre la espina ilíaca antero superior y la espina del pubis, formado por un ángulo diedro abierto hacia arriba y atrás cuya vertiente anterior se continúa con la aponeurosis del oblicuo mayor, la arista es un grupo de fibras denominado ligamento inguinal externo de Henle y la vertiente posterior es la cintilla íleo pubiana de Thompson. d) un borde superior formado por el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso, que se denomina "tendón conjunto" (no es tendón pues es carnoso y no es conjunto pues lo músculos están separados). e) una pared' anterior formada par la aponeurosis del oblicuo mayor. f) una pared posterior que es la más importante y formada en su totalidad por la fascia transversalis. La misma se encuentra reforzada por unos espesamientos tendinosos denominados ligamentos: 1) de Heselbach: nace en el arco de Douglas se dirige hacia abajo y hacia afuera y a nivel del orificio profundo describe un asa que abraza la mitad interna del cordón. 2) de Henle: Es una formación paralela al borde externo del músculo recto y que sé inserta en el ligamento de Cooper (fuerte engrosamiento fibroso que cubre la cresta pectínea). En la pared posterior se reconocen tres zonas: 1) Externa: por fuera de los vasos epigástricos, corresponde al orificio profundo y el ligamento de Heselbach. 2) media: formado únicamente por la fascia transversalis (zona débil herniógena) y 3) Interna donde la fascia transversalis se encuentra reforzada por el ligamento de Henle, el ligamento de Colles o pilar posterior (del oblicuo mayor del otro lado, que se entrecruza con su homónimo y se inserta en el borde superior del pubis y en la parte interna de la cresta pubiana). g) El cordón espermático formado por el conducto deferente y las arterias y venas espermáticas, el conducto peritoneo vaginal en el hombre y el canal de Nuck en la mujer, la rama genital del nervio genitocrural (rama del 1ero. ' y 2do. Nervios lumbares) envueltos por la fascia espermática interna (resultante de la invaglnación de la fascia transveralis a nivel del orificio profundo), por el músculo cremaster que se origina de los haces inferiores del oblicuo menor y la fascia espermática externa (a partir del orificio superficial como proyección de la aponeurosis del oblicuo mayor). La rama genital del abdominogenital menor (Rama del plexo lumbar) corre adosado la cara anterior del cordón. Triángulo de William Hessert: es un triángulo patológico que se origina con la inserción alta del tendón conjunto y sus límites son: el borde externo del músculo recto, el borde inferior del tendón conjunto y la arcada inguinal. Es importante considerar que la anatomía de la región inguinal condiciona una funcionalidad defensiva de los músculos ante los esfuerzos. Clasificación de las hernias inguinales: a) Intrainguinales o indirectas: penetran por el orificio profundo del trayecto inguinal permanecen en el conducto o salen por el orificio superficial envueltas por la fibrosa común del cordón espermático. Según su tamaño pueden ser: 1.- Punta de hernia: apenas sale por el orificio profundo. Generalmente no se las ve ni se las toca, dan dolor y molestias inguinales es un hallazgo intraoperatorio 2.- Inguino funicular: cuando salen por el orificio superficial.                3.- Inguino escrotal: cuando llegan hasta el escroto b) Retro inguinales o directas: cuando empujan desde atrás la pared posterior del conducto a nivel de la parte media de la misma pudiendo o no salir por el orificio superficial pero por fuera del condón espermático . .. Finochietto 'las clasifica según la constitución del saco en: 1.- Seculares, cuando predomina el saco peritoneal. 2.- Lipoma tosas cuando predomina la grasa preperitoneal. 3.- Viscerales cunda presentan deslizamiento de vejiga o intestino grueso. e) Hernia mixta o en pantalón cuando en la misma región se encuentran presentes ambas variedad de hernias.