segunda parcial de cirugia temas 2 y 3
INSTRUMENTAL
QUIRÚRGICO
La cirugía, como arte, requiere
elementos de trabajo, constituidos por instrumentos y materiales con los que se
realiza la operación quirúrgica. En la sala de operaciones, el número
(indispensable) y la calidad de los instrumentos cambian con la costumbre de
cada cirujano, sin que afecte lo verdaderamente importante: la obra que se ha
de llevar a cabo con el máximo de perfección.
INSTRUMENTAL.-
Clasificación:
ü Diéresis
ü Prensión
ü Hemostasis
ü Separación (Exposición)
ü Síntesis
ü Especiales
DIÉRESIS (gr. Diaireosis, dividir) es
la incisión o sección de los tejidos, realizada con instrumentos cortantes.
Entonces más propiamente, diremos que se conoce como diéresis a toda maniobra
instrumental que realiza el cirujano para labrarse una vía de acceso a través
de los tejidos.
Los instrumentos que representan a
este grupo son los siguientes:
1.
Bisturí
Definición:
Instrumento de corte por excelencia (fr. Ant. Bistouri, puñal), es el cuchillo quirúrgico de metal liso, siendo
este el que mejor representa al cirujano y al acto quirúrgico. El Bisturí de Chassainac ya no es más usado, siendo
los más comunes los modelos de Mango (cabo) y Láminas (hojas) descartables por
su practicidad y economía.
A. Hoja o lámina. B. Cuello o
pedículo. C. Mango hueco. A. Sección de la hoja. B. Punta. C. Dorso de la hoja.
D. Filo. E. Talón del filo.
El bisturí de láminas cambiables tiene un mango universal
(N°3; N°4) aplanado lateralmente, y en su extremo anterior lleva una ventana
oval y una ranura vertical donde encaja la lámina; esta lámina tiene distintos
tamaños y formas, y está numerada.
Por otra parte las láminas se clasifican por números de acuerdo a su forma y aplicabilidad.
| ||||
A.
Colocación de lámina en el cabo de bisturí. B. Uso de lámina de bisturí montada en pinza hemostática para
cortes calibrados.
Empuñamiento: La forma correcta de tomar el
bisturí es como una pluma de escribir, con tres puntos de apoyo; el dedo pulgar
se coloca en el lado izquierdo del mango, el índice por arriba y el medio a la
derecha y abajo; de esta manera puede transmitirse todos los movimientos
deseados, a expensas de las articulaciones de los dedos y de la muñeca. Cuando
se desea tomar el bisturí con “extrema precisión”, se corre el dedo índice
hacia la punta de la lámina, mientras el meñique sirve de apoyo al hacer la
incisión. También se puede tomar sólo con los dedos como si fuera el arco de un
violín, para seccionar tejidos flojos que no requieran prácticamente fuerza
alguna.
Manejo y Uso: Se emplea en la diéresis de
partes blandas generalmente, pero también en diversas operaciones, dependiendo
de la forma y el tamaño del mismo para cada necesidad. Con el filo hacia arriba
en una disección después del corte se puede practicar una divulsión roma. Y finalmente
también se lo puede usar como una espátula.
A. Bisturí empleado a manera de
espátula. B. Divulsión con el mango
del bisturí.
2.
Tijeras
Definición: Son instrumentos que están
destinados a seccionar tejidos, desde el plano aponeurótico hacia la
profundidad. Miden generalmente de 10
a 20 cm
de longitud con una relación entre longitud de mango y de hoja de 2 a 1 ó de 3 a 1.
Tijera:
Partes constitutivas. A. Hoja o
rama. B. Articulación de tornillo. C. Mango (largo y delicado por tratarse
de una tijera para disecciones). (a).
Sección de las hojas (En este modelo, sus caras externas tienen forma de “techo
a dos aguas”). (b). Punta. (En este
modelo la punta posee un bisel que le confiere mayor capacidad de penetración y
divulsión). (c). Lomo de la hoja, (d). Talón del filo,
Empuñamiento: La tijera, como los demás Instrumentos, debe ser tomada por medio de tres puntos de apoyo: el dedo pulgar de la mano derecha se introduce en el anillo o aro superior, el dedo anular en el aro inferior, el dedo medio afirma la rama inferior, el índice en la articulación de la tijera, así se da firmeza al instrumento.
Forma
de empuñar las tijeras. A. Forma
correcta para corte. B. Modo de
empalmar la tijera sobre el dedo meñique.
(a). Pasar la tijera de la palma de la mano. (b). Por movimiento circular de la mano con el dedo meñique. (c) Posición de uso.
Manejo y Uso: Los factores determinantes
para sus diferentes usos son la forma, tamaño proporción de sus ramas y
situación del filo. Hay modelos como el de Kahn
con doble filo en sus ramas que, además de su función específica pueden actuar
en determinadas circunstancias para divulsionar los tejidos cuando se
entreabren sus ramas y como espátula con sus ramas abiertas o entreabiertas.
Otras además, permiten tomar y comprimir un vaso o un hilo.
Clasificación:
a) Según su forma: Rectas, Curvas
y Anguladas o Acodadas
Clasificación
de las tijeras según la forma.
b) Según la punta: Roma, Aguda y
Semiaguda.
Tijeras: formas de las puntas.
c) Según su función:
1. Tijeras para disección general: Son las que se usan corrientemente para disecar en medio de los tejidos blandos. Son las tijeras curvas de tamaño mediano, con puntas romas más delicadas. Entre estas señalamos a las tijeras de Metzenbaum más delicadas y las de Mayo más fuertes.
Tijeras de disección.
2. Tijeras Fuertes: Se utilizan para cortar tejidos duros y gruesos,
etc. Entre estas indicamos la tijera de gasas, tubos de drenaje, hilos, Mayo-Noble, tijera de Doyen.
Tijera de Mayo-Noble.
1. Recta. 2. Curva. Tijera de
Doyen. 1. Recta. 2. Curva.
3.
Tijeras Especiales:
Tienen aplicabilidad en tiempos restringidos de determinadas operaciones quirúrgicas
especiales. Entre estas están las tijeras agudas y semiagudas; tijera de Dandy
para el trigémino, tijera de Taylor para duramadre; tijera nasal de Heyman;
tijera de Aufritch.
Tijera chica
aguda. Para cirugía plástica, ocular y neurológica (12 cm ) 1. Recta. 2.
Curva.
Tijera chica
semiaguda. Para cirugía plástica, ocular y neurológica (10 cm ) 1. Recta. 2. Curva,
A. Tijera de Taylor, para
duramadre; guarda protectora en una punta; acodada a nivel de la articulación,
mango suavemente incursado sobre los bordes 14 cm . B. Tijera
nasal de Heymann. Mango acodado sobre los bordes: 16,5 cm . C. Tijera de Dandy, para N trigémino,
aguda, hojas cortas y curvas, mango largo y acodado; 17 cm . D. Tijera de Aufritch, para divulsiones en cirugía plástica, 13 cm .
Tijeras
Sanvenero. Finas para cirugía delicada.
Joseph,
para cirugía fina. Dietrich, para cirugía cardiovascuIar. Satinsky, para
cirugía cardiovascular
INSTRUMENTOS
DE PRENSIÓN
Los instrumentos de prensión son todos los destinados a agarrar y suspender vísceras y órganos, llamados también pinzas de disección.
Pinzas
de disección: (a) Con dientes. (b) Sin dientes o anatómica. (c) DeBakey. (d) Pinta de Mayo. (e)
Wangensteen. (f) Singley.
Hay das tipos básicos de estos y son:
A. Pinzas Elásticas (Disección):
Definición: También llamadas de disección, son tenacillas metálicas
destinadas a tomar o fijar porciones de tejidos de tamaño variable. Tienen una
longitud entre 8 y 20 cm ,
Su extremo libre y prensil se modifica según su finalidad. Unas tienen dientes
entrecruzados y se denominan dientes de ratón; otras llevan garfios o un rayado
transversal o terminan en un triángulo o en aro, para impedir el deslizamiento
o el traumatismo que ocasionan los dientes.
Pinzas elásticas
de disección delicadas.
Empuñamiento: Las pinzas son manejadas con los dedos pulgar e Índice
generalmente de la mano izquierda.
Manejo y Uso: El mecanismo de acción depende de la presión ejercida
por los dedos del usuario, su acción termina una vez que [la cesado la presión
de aquéllos; dan soporte a varias maniobras, como pinzar un vaso sangrante, disección de un órgano, etc. Son las formas de
sus puntas que les confieren sus principales características que determinan la
indicación de su uso. Cuando se empuñan por sus puntas, los cabos son usados
como espátulas.
B. Pinzas Fijas de anillo y cremallera. (Prensión):
Son Instrumentos
de prensión constante, usados para agarrar o traccionar órganos móviles como
intestino o pulmón. Tienen por objeto tomar un órgano o un tejido y mantenerlo
con firmeza, para lo cual están dotadas de aros digitales con una cremallera
anexa que traba la pinza una vez cerrada y evita la fatiga.
Pinza Duval: Para agarrar pulmón. Pinza Collin: Para
agarrar Intestino. Pinza Allis: Para Intestino.
Pinza Babcock:
Para asa intestinal, apéndice. Pinza Foerster: Transportador de gasas y
curación en profundidad. Pinza Cheron: Usado en la antisepsia de la piel del
paciente, al inicio del acto quirúrgico.
Pinzas de campo
Pinzas de campo, destinados a sujetar las compresas de
campo, el más conocido y usado es el Backhaus
HEMOSTASIS
Definición: Se entiende por hemostasis a toda maniobra que se ejecuta para evitar o cohibir tina hemorragia. La hemorragia es uno de los principales problemas durante las intervenciones quirúrgicas porque dificulta la visión y constituye una amenaza para el paciente.
Los instrumentos para
hemostasis comprenden todos aquellos destinados al pinzamiento de vasos
sangrantes. Luego del pinzamiento del vaso se puede anudar con hilo o se
electrocoagula.
Entre estas pinzas de
hemostasis definitiva o forcipresoras podemos señalar: Kelly, Halsted,
Rochester.
Partes de una Pinza
Empuñamiento: Con la mano derecha, la toma del vaso ser hecha por encima,
como si fuera una tijera. Los dedos anular y pulgar dentro de los aros y los
dedos medio e índice dando apoyo, se hace ligera presión aro contra aro, con el
pulgar empujando ligeramente para abajo y el anular para arriba, con esto los
dientes de la cremallera se sueltan y la pinza puede ser abierta. Con la mano
izquierda la toma del instrumento se hace por abajo, asegurando un aro entre el
pulgar, el índice y el medio, y con el anular presionando el otro aro por
encima, se abre la cremallera.
|
Toma
de pinza hemostática con mano derecha.
|
Toma
de pinza hemostática con mano izquierda.
|
Manejo
y Uso: Todas
estas pinzas se presentan como rectas y curvas, estas últimas son las
preferidas porque permiten un manejo más fácil.
Estos instrumentos funcionan en forma
muy parecida a las pinzas fijas de prensión, ya que tienen la cremallera y los
aros. La diferencia está en que estos pinzan con mayor fuerza, y el uso depende
de las propias características de cada una de las diferentes pinzas que hay,
por ejemplo, por ser muy prácticas.
Pinzas
hemostáticas más representativas.
La pinza KelIy es una pinza
con serrilla solamente en la porción distal de las ramas prensoras, son las
pinzas más usadas.
La pinza de Halstead
presenta una serrilla delicada en toda la extensión de los ramos prensores. Las
Halstead “mosquitos” son usadas en maniobras delicadas y en campos
superficiales.
La pinza de Rochester es una
pinza más fuerte que las anteriores, con cerrillado total y más grosero. Son usados
en pinzamiento de tejidos más rígidos o de mayor volumen, (pinzamiento en
masa).
Pinza Kocher efectúa presas más seguras al aplicar sobre tejidos muy firmes y consistentes, para reparar o suspender aponeurosis. También se usa para ocluir órganos huecos que van a ser extirpados, pero se usa muy poco para hemostasis, pues los dientes de ratón en las puntas le quitan la delicadeza en la toma de los vasos.
En ciertas
situaciones es necesario el uso de pinzas hemostáticas largas coma la Mister , Moyniham y la de
Crafoord, siendo las dos primeras utilizadas para trabajar con pedículos como
el hepático, renal, esplénico y pulmonar.
Pinzas hemostáticas largas.
Pinzas
Vasculares
Todas estas pinzas son presentadas en variadas formas, como rectas, anguladas, con curvaturas diversas.
Las pinzas de
Potts, de DeBakey y Cooley, rectas curvas y anguladas, los Bulldogs y las de
Satinsky y Derra para clampeamientos parciales lateralizados, forman el
universo de Clamps vasculares.
Pinzas
hemostáticas Vasculares
Pinzas
hemostáticas Vasculares
Instrumentos
de Contención o pinzas de Coprostasis.
La abertura de la luz de las asas
intestinales requiere cuidado para evitar la extravasación del contenido del
intestino en la cavidad abdominal.
Para esto se utilizan pinzas de
coprostasis o Clamps de coprostasis de Doyen rectos o curvos, de ramas largas y
estrías longitudinales.
Clamps
de coprostasis recto y curvo y su aplicación
Algunos instrumentos realizan la
función de Coprostasis con la aproximación y afrontamiento de bocas
intestinales en la realización de anastomosis en tubo digestivo. Entre estas
está la pinza de Abadie para anastomosis gastroentéricas y la de Lane curva o
recta.
Pinzas
para anastomosis gastroentéricas.
INSTRUMENTOS
DE SEPARACIÓN, EXPOSICIÓN O PRESENTACIÓN.
Maniobra quirúrgica que permite tener
un buen acceso y visibilidad en el campo operatorio, lograda por la fuerza
ejercida al jalar por los ayudantes o cualquier miembro del equipo quirúrgico.
Se dividen en:
A. Separadores Móviles:
Para separación y apertura de campo,
son manipulados por los ayudantes y con la posibilidad de cambiar de posición.
Los separadores más utilizados son: Separadores Suprapúbicas, separador de Doyen, separador de Farabeuf, y las ESPÁTULAS
que también son conocidas como zapatas, son láminas rígidas o maleables.
Separador de Farabeuf, usado para separar piel,
subcutáneo y músculos del plano superficial.
Separador de Langenbeck, tiene cabo para empuñar, y es
más largo para llegar a planos más profundos.
Separador
de Volkmann, posee garras en la parte curva, dando más adherencia a los
tejidos, usado solo en planos musculares.
Separador de
Doyen, mayor superficie de separación, usado para cavidad abdominal.
Espátulas para
separación maleable: a. Reverdin, b. sapata, c. Deaver
Son manipulados por los ayudantes, usados en operaciones
de abdomen. Valva suprapúbica, Allison, Harrington, Coryllos, Davidson son
usados en cirugía de tórax.
MATERIAL
QUIRÚRGICO DE APOYO
La variedad de
material es similar a los instrumentos, y obviamente también dependen del tipo
de cirugía que se realice para alistar el material necesario. Mencionaremos los
materiales más comunes:
ü Compresas.
ü Gasas.
ü Guantes.
ü Cepillos.
ü Jeringas y Agujas.
ü Cajas con Instrumentos.
ü Sábanas.
ü Fundas.
ü Delantales.
ü Material de Sutura: Hilos.
ü Material de Avenamiento o
Drenajes.
Ejemplos de algunas cajas:
CAJAS
QUIRÚRGICAS
|
CAJA
DE CANALIZACIÓN DE VENA INFANTIL
|
||
|
Ítem
|
Cantidad
|
Especificación
del material
|
|
1
|
1 par
|
Separador de Farabeuf Infantil
|
|
2
|
1
|
Pinza Adson sin dientes.
|
|
3
|
1
|
Pinza Adson con dientes.
|
|
4
|
2
|
Pinza Halstead curva.
|
|
5
|
1
|
Pinza Halstead recta.
|
|
6
|
1
|
Portaaguja delicado
|
|
7
|
1
|
Pinza Pean Murphy
|
|
8
|
1
|
Tijera Iris curva
|
|
9
|
1
|
Cabo de bisturí N° 3.
|
|
CAJA
DE CANALIZACIÓN DE VENA ADULTO
|
||
|
Ítem
|
Cantidad
|
Especificación
del material
|
|
1
|
1 par
|
Separador de Farabeuf Infantil
|
|
2
|
1
|
Cabo de bisturí N° 3
|
|
3
|
1
|
Pinza anatómica
|
|
4
|
1
|
Pinza anatómica con diente
|
|
5
|
1
|
Pinza Halstead curva
|
|
6
|
2
|
Pinza Halstead recta
|
|
7
|
1
|
Pinza Pean Murphy
|
|
8
|
1
|
Portaaguja Mayo Hegar
|
|
9
|
1
|
Tijera
de Metzembaum curva
|
|
10
|
1
|
Tijera Iris curva
|
|
PAQUETE
DE MATERIAL PARA CURACIONES
|
||
|
Ítem
|
Cantidad
|
Especificación
del material
|
|
1
|
1
|
Pinza anatómica con diente
|
|
2
|
1
|
Pinza anatómica
|
|
3
|
1
|
Pinza Kocher recta
|
|
CAJA PARA
CIRUGÍA GENERAL (menor)
|
||
|
Ítem
|
Cantidad
|
Especificación
del material
|
|
1
|
1
|
Mango de bisturí N° 3
|
|
2
|
1
|
Mango de bisturí N° 4
|
|
3
|
2
|
Tijera Mayo
|
|
4
|
2
|
Tijera Mayo
|
|
5
|
1
|
Tijera Quirúrgica
|
|
6
|
2
|
Pinza de disección
|
|
7
|
2
|
Pinza Diente Ratón
|
|
8
|
2
|
Pinza Duval
|
|
9
|
12
|
Pinza Crille
|
|
10
|
6
|
Pinza Allis
|
|
11
|
10
|
Pinza
Rochester Pean
|
|
12
|
2
|
Pinza
Foerster c/ borde dentado
|
|
13
|
6
|
Pinza Halstead mosquito recta
|
|
14
|
6
|
Pinza Halstead mosquito curva.
|
|
15
|
8
|
Pinza Backaus
|
|
16
|
5
|
Pinza Doyen c/ peso.
|
|
17
|
1
|
Separador Balfour c/ válvula.
|
|
18
|
1
|
Separador Gosset mediano
|
|
19
|
2 par
|
Separador
FArabeuf adulto
|
|
20
|
2
|
Separador Volkmann c/ 4 dientes
romos
|
|
21
|
2
|
Portaaguja Hegar
|
|
22
|
1
|
Alicate p/ cortar grapa.
|
|
23
|
1
|
Pinza Michel doble efecto.
|
PREPARACIÓN
DE INSTRUMENTAL PARA CIRUGÍAS
Para la preparación del instrumental
se realiza un proceso de lavado acondicionamiento estandarizado e
identificación del instrumental quirúrgico para esterilizar con calor seco o en
vapor de agua.
Etapa 1. LAVADO
ü Retire la lámina de bisturí
ü Separe las agujas de sutura en
una cubeta con detergente para lavar manualmente
ü Abra las junturas de los
instrumentos
ü Colocar el instrumental en la
bandeja del lavador ultrasónico hasta 70% de su capacidad
ü Opere el lavador de acuerdo
con el procedimiento
ü Después del lavado retire el
instrumental y colóquelo sobre la mesa.
Etapa 2. ACONDICIONAMIENTO
ü Verifique la codificación del
instrumental
ü Verifique en la lista estándar
la cantidad y tipo de instrumental que contiene cada caja.
ü Acondicione los instrumentos
mas pesados en el fondo de la caja y los livianos sobre ellos
ü Tome las agujas con gasa y
colóquelas en la caja.
ü Cierre la caja.
ü Anote en la caja el Tipo de
caja y las iniciales de quien preparó.
ü La fecha se colocará después
de la esterilización
ü Envíe para esterilización con
calor seco.
ü Cierre la caja con cinta
adhesiva después de la esterilización.
ü Semanalmente lubrique las
junturas de los instrumentos con silicona diluida en éter.
ü Las pinzas estériles e
instrumental para curaciones son acondicionados en paño doble de algodón crudo
0.70 x 0.70 cm .
con la punta vuelta hacia la izquierda, se esteriliza en vapor de agua.
Tema
3
HEMOSTASIA
La hemostasia
puede definirse como “el conjunto de mecanismos fisiológicos dirigidos a
impedir que la sangre se extravase, cuando se produce una lesión de la pared
vascular, mediante la formación de un tapón que se denomina coágulo”.
La acción
quirúrgica, que necesariamente secciona y lesiona los tejidos orgánicos,
produce lesiones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de
la macrocirculación y siempre en la microcirculación (arteriolas, capilares y
vénulas). La consecuencia es la hemorragia operatoria, sea arterial o venosa
que puede llegar a la hipovolemia o hipoperfusión de los tejidos que pueden
llegar hasta el estado de Shock.
La hemostasia
puede ser considerada en su aspecto espontáneo o natural o bien desde el punto
de vista de la técnica quirúrgica. La hemorragia espontánea o natural definida
como el conjunto de procesos biológicos, integrados, cuya finalidad es
conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular (hemostasia natural
estática). Obturando las soluciones de continuidad que se producen en los
vasos.
La hemostasia
quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para
controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio.
En toda intervención quirúrgica para dominar la hemorragia son precisas las dos
formas de hemostasia, porque mientras las técnicas de la hemostasis quirúrgica
(ligaduras, coagulación térmica, presión mantenida, etc.) cierran los vasos
macroscópicos, la hemostasia natural o espontánea detiene, de modo preferente,
la hemorragia que se produce en la extensísima microcirculación lesionada en el
campo operatorio.
La hemostasia
representa el cese fisiológico de la hemorragia por un mecanismo complejo que
involucra un cambio de estado físico; de líquido a sólido con la formación de
fibrina, y el enlace del coagulo en una malla insoluble. Las características de
la coagulación sanguínea requieren que las reacciones sean localizadas,
amplificadas, reguladas, autolimitadas y transitorias en el tiempo. La
coagulación sanguínea consiste en una serie de reacciones que finalizan con la
formación de trombina, enzima proteolítica con la capacidad de transformar
fibrinógeno a fibrina. En la actualidad se conoce la importancia que tienen las
superficies celulares (plaquetas, células endoteliales, fibroblastos y
monocitos) en la coagulación sanguínea. Las células tienen dos papeles básicos
en la hemostasia normal; proporcionar los factores de la coagulación que no estén
presentes en el plasma normal y proporcionar una superficie para el ensamblaje
de los complejos enzima/cofactor y su interacción con los sustratos para formar
el coágulo de fibrina. En ésta interacción dinámica entre proteínas y células
se genera un poderoso mecanismo de amplificación con objeto de generar el
coágulo de fibrina y detener la extravasación de sangre. Por otra parte, este
poderoso mecanismo de amplificaciones es controlado por un sistema fisiológico
de regulación antitrombótica que involucra la participación de diversas
proteínas con funciones complejas y específicas tales como; proteína C,
proteína S, antitrombina III, cofactor II de la heparina y más recientemente
descritos, en inhibidor fisiológico de la vía del factor tisular, la proteína Z,
el inhibidor fibrinolítico dependiente de la trombina y las anexinas. Además de
la importante participación del sistema de fibrinólisis cuya función es la de
regular la formación de la fibrina.
El equilibrio
dinámico entre los diferentes sistemas que componen la hemostasia permite que
la sangre se mantenga fluida dentro de los vasos. En caso de existir una lesión
en el endotelio vascular, se genera la activación de la hemostasia con la
consiguiente obturación de la lesión; sin embargo, en condiciones patológicas
donde exista la deficiencia de alguna proteína que participa en la hemostasia
su traducción clínica puede ser hemorragia como en el caso de la enfermedad de
von Willebrand que altera la interacción con las glucoproteínas plaquetarias.
Por otro lado en caso de existir una deficiencia de una proteína reguladora de
la coagulación como la deficiencia de proteína C, esto genera una tendencia
trombótica, sin embargo, existen defectos adquiridos más comunes como en la Coagulación Intravascular
Diseminada que se caracteriza por una activación generalizada de la coagulación
y la formación de microtrombosis en la microvascularización. El conocimiento de
los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades que involucran a la
hemostasia nos permite un mejor diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
hemorrágicas y trombóticas.
La hemostasia se
compone de las siguientes fases:
La hemostasia se
divide en hemostasia primaria y hemostasia secundaria o coagulación
|
Fases de
|
|
|
Hemostasia
primaria
|
Hemostasia
secundaria
|
|
Endotelio
Plaquetas
Proteínas:
-
factor
von Willebrand.
-
Fibronectina.
-
Osteonectina.
-
Trombospondina.
|
Endotelio.
Plaquetas.
Proteínas:
- Factor von
Willebrand/ F. VIII: C I, II, V, VII, IX, X, XI, XII
Monocitos
|
Coagulación sanguínea. La coagulación constituye un sistema
que forma parte del sistema de la hemostasia donde participan principalmente
los factores de la coagulación, plaquetas, endotelio y leucocitos. En la
coagulación sanguínea la trombina es la enzima efectora del sistema de
coagulación, que además tienen una variedad de importantes funciones biológicas
tales como: activación de plaquetas, conversión de fibrinógeno a fibrina,
mecanismos de retroalimentación de amplificación e inhibición de la coagulación.
La generación precisa y equilibrada de trombina en los sitios de daño vascular
resulta en una serie de reacciones referidas colectivamente como coagulación
sanguínea. El sistema de la coagulación es activado sobre la superficie de las
células extravasculares por la exposición del factor tisular a la sangre.
Ante una lesión
vascular, se producen sucesivamente tres fases:
a) Fase vascular
b) Fase plaquetaria
c) Fase de la coagulación
plasmática
a. Fase
vascular. Producida
por la solución de continuidad en la pared de un vaso, se inicia rápidamente
(en décimas de segundo) una respuesta vasoconstrictora, debida a reflejos
nerviosos locales (axónicos) y espinales, y también a la acción de ciertas
aminas vasoactivas liberadas por la acción traumática, entre ellas la serotonina.
La respuesta
vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia: por una parte
disminuye la pérdida de sangre, gracias al cierre del vaso lesionado y por otra
inicia la segunda fase plaquetaria, facilitando la adhesión de plaquetas.
b. Fase
plaquetaria.
En ésta fase se realiza la constitución del trombo plaquetario (“cabeza blanca”
del trombo definitivo) al mismo tiempo que en la agregación plaquetaria tiene
la concentración de una gran cantidad de factores necesarios para la tercera
fase de la coagulación plasmática. Las plaquetas son elementos formes más
pequeños de la sangre circulante (un tercio del tamaño de los eritrocitos) de
forma discoide y sin núcleo. Son producidas por la fragmentación del citoplasma
de los megacariocitos de la médula ósea. El megacariocito es la única célula
que tiene capacidad de reproducir su DNA sin sufrir división celular
(endocitosis). Se estima que un megacariocito da lugar a 1000 plaquetas. La
secuencia madurativa dura cuatro a cinco días.
Su membrana
protoplásmica, de estructura lipoproteica, con un espesor aproximado de 20 a 30 milimicras. Es rica en
la enzima ATP-asa (adenosintrifosfatasa). Alrededor de esta membrana se dispone
una “atmósfera plasmática periplaquetaria” rica en factores de la coagulación.
La cantidad normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 300.000 por mm3, la vida media de las plaquetas
oscila entre 9 a
11 días.
Las
actividades funcionales de las plaquetas han sido divididas:
|
Funciones
palquetarias
|
|
|
1. Funciones dinámicas.
|
Adhesividad.
Agregación.
Metamorfosis viscosa.
Función trombodinámica.
Función retráctil.
|
|
2. Funciones
plasmáticas.
|
Liberación de factor plaquetario 3
Liberación de factor 2 (acelerador
de la trombina).
Liberación de factor 4 (Factor
antiheparina).
|
c. Fase
de la coagulación plasmática,
se distinguen: la formación del coágulo y después su lisis. El resultado es que
una proteína soluble en el plasma, el fibrinógeno, se convierte en una proteína
insoluble, la fibrina. Esta reacción es catalizada por una enzima, la trombina.
Esta no está presente en el plasma o la sangre circulante, pero, sí el
precursor la protrombina. En la coagulación plasmática se distinguen tres
estadios:
-
Primero
la formación de la tromboquinasa o tromboplastina
-
En
el segundo la formación de la trombina
-
En
el tercero la transformación del fibrinógeno en fibrina.
La trombina, una
enzima proteolítica es el factor clave en el proceso que se inicia en la fase
anterior a la agregación plaquetaria, comienza la formación de la fibrina,
activa la fibrinasa (factor XIII), enzima que actuando dentro de la molécula de
fibrina ya formada, consigue una estructura más resistente.
Clásicamente se
dice que la activación de la protrombina se podía hacer por dos vías o
sistemas: sistema intrínseco y sistema extrínseco.
Los términos
intrínseco y extrínseco se refieren a la formación del coágulo dentro o fuera
del sistema vascular. El sistema intrínseco es relativamente lento, y el
extrínseco, más rápido. En ambos, la vía final es la conversión de protrombina
en trombina, enzima activa que actúa sobre el fibrinógeno como sustrato.
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Terminología
de los factores de la coagulación
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Número
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Nombre
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Sinónimo
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I
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Fibrinógeno
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II
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Protrombina
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III
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Tromboplastina
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Tromboquinasa
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IV
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Calcio
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V
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Proacelerina
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Factor lábil, globulina acelerada
(Ac-G)
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VI
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Igual que el factor V (este término se utiliza
generalmente)
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VII
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Proconvertina
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Factor estable, acelerador de la
conversión de la protrombina del suero (SPCA).
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VIII
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Globulina antihemofílica (AHG)
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Factor antihemofílico A.
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IX
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Componente de la tromboplastina del plasma (PTC)
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Factor
Christmas, factor antihemofílico B.
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X
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Factor Stuart-Prover
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Autoprotrombina C.
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XI
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Antecedente de la tromboplastina del plasma (PTA)
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Factor antihemofílico C.
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XII
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Factor Hageman
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Factor contacto, factor cristal
(“glass factor”)
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XIII
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Factor estabilizador de la fibrina
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Fibrinasa, factor Laki-Lorand.
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La hemostasia es una de las preocupaciones del cirujano. La pérdida de sangre podrá
comprometer la vida del paciente, así como la presencia excesiva en el campo
operatorio porque tornará difícil el reconocimiento de las estructuras
anatómicas.
Ningún cirujano
debe suturar una herida o cerrar una cavidad sin estar seguro de que hace una
hemostasia rigurosa, porque éste cuidado garantizará parte del éxito de la
operación, porque previene el choque, evita los hematomas que dificultan la
cicatrización al separar las estructuras aproximadas y que muchas veces se
infectan, adicionando nuevos riesgos a la vida del enfermo.
El campo exangüe,
los guantes limpios, hablan mucho del orden, de la disciplina y de la rigurosa
padronización técnica que ciertamente distinguirá al cirujano y a su arte.
Todos los tejidos
son atravesados por vasos de mayor o menor calibre, arterias, venas, capilares
que conducen oxígeno y nutrientes de que las células necesitan para vivir, bien
como retirar los deshechos resultantes del metabolismo celular.
Hemorragia. Es la extravasación de sangre consecuente con lesión de
los vasos sanguíneos. Su gravedad depende de la cantidad de sangre perdida, así
como del estado del paciente. Para un adulto de peso medio la pérdida de 500 ml
es generalmente bien tolerada con caída discreta de la presión arterial. La
pérdida de 1000 ml produce caída de la presión arterial, taquicardia y signos
iniciales de choque hipovolémico.
Durante el acto
quirúrgico la evaluación de la cantidad de sangre perdida puede realizarse
sumando la cantidad de sangre aspirado (medido en el frasco de aspiración), el
peso de las compresas y gasas mojadas de sangre. La hemorragia puede tener
origen en una arteria seccionada, hemorragia arterial, y se caracteriza por el
chorro pulsante de sangre “rojo vivo”, principalmente en el extremo proximal.
En los hipertensos el chorro es muy fuerte lo que denota la presión sanguínea
elevada.
En la hemorragia
venosa el chorro no oscila y la herida se inunda de sangre oscura. La
hemorragia capilar tiene su origen en múltiples puntos microscópicos
(hemorragia difusa).
Cuando el sangrado
proviene de arteria y vena se denomina hemorragia mixta, caracterizada por la
formación de lago sanguíneo venoso, oscuro en medio del cual se observa pequeña
corriente movediza de sangre arterial, más vivo.
La hemorragia
puede ser agravada por factores tales como anestésicos (Ketamina,
barbitúricos), anoxia.
En la anestesia
local, la adición de adrenalina reduce la hemorragia, por producir
vasoconstricción y dificultar la extravasación sanguínea.
Lo mismo sucede en
la anestesia general con hipotensión. Este artificio sólo debe ser usado en
casos extremos y muy especiales pues la falta de sangrado puede impedir la
ligadura de un vaso de calibre razonable que volverá a sangrar, después del
restablecimiento de presión y provocar consecuencias graves.
La hemostasia
natural o espontánea es la responsable por el espontáneo de decenas de pequeños
vasos seccionados en una incisión quirúrgica que, de otra forma sería imposible
ligar. Este tipo de hemostasia no siempre es tomado en cuenta por el cirujano.
Tiene por origen dos series de fenómenos que se desarrollan a nivel del vaso
lesionado Los vasos responden al traumatismo quirúrgico con una reacción do
vasoconstricción y retracción, mas intensas en el sector arterial, pero también
están presentes en las pequeñas venas. En el sector venoso y capilar el colapso
de las finas paredes vasculares también sucede para la hemostasia espontánea.
Paralelamente
ocurre aglutinación de plaquetas y acumulación de fibrina (trombo blanco)
alrededor de la lesión con posterior desarrollo de coágulo.
El reconocimiento
de la importancia de estos fenómenos es capital para el cirujano.
La hemostasia
ejecutada por los cirujanos puede ser temporal o definitiva.
La hemostasia
temporal es aquella que reduce o suprime el flujo sanguíneo transitoriamente
durante el acto quirúrgico.
La hemostasia
definitiva ocluye permanentemente la luz de los vasos a los cuales se aplican.
A continuación se esquematizan los
diversos procedimientos hemostáticos:
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Métodos de hemostasia
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Hemostasia temporal
Torniquete o garrote
Manguito neumático
Posiciones antihemorrágicas
Taponamiento compresivo
Compresión digital
Ligaduras temporarias
Clampeamiento vascular transitorio
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Hemostasia definitiva
Coagulación térmica
Fotocoagulación
Pinzamiento con hemostáticos
Electrocoagulación
Ligaduras
Ligaduras por transfixión
Suturas hemostáticas
Clips metálicos
Coagulantes tópicos
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MÉTODOS DE HEMOSTASIA TEMPORAL
TORNIQUETE O GARROTE.
Es el método más simple, consiste en una faja o tubo de goma elástica, que se coloca en la raíz del miembro, se ejerce compresión de los vasos contra una estructura ósea, impidiendo el libre flujo de sangre.
GARROTE DE FINOCHIETTO
Más sofisticado, consta de una plaqueta con cuatro dientes verticales y paralelos, más gruesos en sus extremidades, entre los cuales se prende el tubo de látex después de comprimir el miembro.
Es un torniquete menos traumatizante, posibilita una compresión más uniforme, graduable según la edad del paciente y grosor del miembro, disminuyendo el riesgo de parálisis por compresión nerviosa. El manguito más usado es el del esfigmomanómetro y la presión de insuflación debe ser un poco superior aquella que hace desaparecer el pulso arterial distalmente (presión sistólica), entre
Esto métodos son
útiles sobre todo en situaciones de emergencia, incluso fuera del ámbito hospitalario.
VENDA
DE ESMARCH.
Usada en sala quirúrgica, asocia la hemostasia temporaria la depleción
sanguínea del miembro dejándolo totalmente exangüe. Se tiene ventaja de operar
sobre tejidos vivos, brillantes y blanquecinos, sin una gota de sangre, donde
la visibilidad es perfecta. La venda Esmarch puede ser aplicada esterilizada o
no. En el primer caso es colocada por el cirujano después de la antisepsia y
colocación de campos. En el segundo caso es colocada antes de la antisepsia del
campo operatorio.
La isquemia así provocada
puede ser mantenida durante una hora a una hora y media. Con tiempos más
prolongados se corre el riesgo de producir parálisis nerviosas, especialmente
si el miembro tiene poco panículo adiposo.
Contribuye para esto también
el traumatismo de compresión y por este motivo, los garrotes de tubo elástico
más estrechos y sin control de presión, se debe preferir el manguito neumático
mas largo y que ejerce menor presión por unidad de área.
Cuando la compresión se
prolonga más de 2 horas, se debe desinsuflar el manguito y permitir que la
sangre fluya por el miembro por 5
a 10 minutos. Antes sin embargo de desinsuflar, se cubre
la herida con compresa humedecida con solución fisiológica y se hace compresión
manual. Antes reinflar el manguito se descubre la herida y se procede a la
ligadura de los vasos que sangran. Una vez comprimido el miembro la operación
puede proseguir por un período semejante.
VENDA DE ESMARCH.
|
Venda
de Esmarch.
Al final de la
intervención, antes del cierre de la herida, se debe proceder a nueva
observación de los eventuales puntos sangrantes después de la desinsuflación
del manguito. La espera de 5 a
10 minutos con presión manual sobre compresa humedecida en solución fisiológica
permite que la sangre que fluye la herida promueva la formación de coágulo en
la extremidad de pequeños vasos seccionados, contribuyendo así para la hemostasia
definitiva.
La depleción
sanguínea está contraindicada en los miembros con gangrena, para que no se
movilicen secreciones tóxicas de las áreas necróticas en dirección al resto del
cuerpo. En estos casos se debe utilizar el garrote distalmente al punto de
amputación para impedir ascensión de toxinas.
POSICIONES ANTIHEMORRÁGICAS. Aquellas en que el campo operatorio
esta elevado, por encima del corazón. Cuando se opera en la mitad inferior del
cuerpo se puede facilitar el escurrimiento de la herida colocando al paciente
en la posición de Trendelemburg (mesa inclinada con la cabeza más baja que los
pies)
TAPONAMIENTO COMPRESIVO. A veces durante la operación, la
intensidad de la hemorragia obliga a taponar y comprimir la herida con gasa o
compresas, aguardando algunos minutos que el sangrado disminuye mientras el
cirujano coordina ideas, planea la mejor forma de hace hemostasis definitiva y
prepara los instrumentos necesarios para ese fin. Durante la espera, los
separadores son relajados para no cansar a los auxiliares.
El taponamiento
compresivo colapsa los capilares seccionados y da tiempo a que se produzca el
espasmo vascular reflejo y la formación de coágulo e la extremidad de los vasos
seccionados. Este espasmo reflejo sucede sólo en los pequeños vasos como
también en los de mayor calibre tanto e las arterias como las venas, siendo más
intenso y prolongado en las arterias, porque tiene mayor cantidad de fibras
musculares en sus paredes Cuando el sangrado de la herida exige efectuar un
taponamiento total, obliga a suspender la operación por algunos minutos.
En determinados
casos se puede hacer un taponamiento parcial en la zona sangrante en cuanto se
prosigue con la operación en otro punto de incisión o cavidad.
Durante la ejecución de las laparotomías, después de la incisión de la piel y el subcutáneo, el ayudante hace un taponamiento total de la herida con dos tapones de gasas apretados contra ella por los dedos incursados y ligeramente abiertos de ambas manos, como si tocara piano.
Mientras la mano derecha continua comprimiendo la mitad superior de la incisión, la izquierda en un movimiento de rotar los tapones de gasas va descubriendo la herida progresivamente en sentido craneal, mientras el cirujano va colocando los hemostáticos en los puntos hemorrágicos que van surgiendo.
Con el apoyo de una pinza en la mano
izquierda o cauterizando directamente con el bisturí eléctrico.
COMPRESIÓN DIGITAL
En ciertas ocasiones, conviene utilizar la compresión digital directa, una compresión del vaso contra un plano resistente entre dos dedos, de preferencia con los de la mano izquierda, se va la sangre derramada y se aplica con la mano derecha una pinza hemostática definitiva o temporaria, según se piense ligarlo repararlo. Son ejemplos de ésta situación: la compresión del pedículo hepático entre el dedo índice de la mano izquierda introducido en el hiato de Winslow y el pulgar por encima, en casos de hemorragia del propio pedículo o del parénquima hepático.
Otro ejemplo es la compresión digital de la arteria en la
raíz de los miembros, mientras se crean condiciones para una reparación
definitiva del vaso lesionado, que sangre más distalmente.
LIGADURAS TEMPORARIAS DE VASOS GRUESOS. Durante ciertas intervenciones
es necesario obstruir temporalmente un vaso de gran calibre. Esto se debe hacer
de manera que las paredes vasculares, principalmente el endotelio no sean
lesionadas. La hemostasia transitoria es utilizada durante la construcción de
anastomosis vasculares embolectomías, endarterectomías como medida preventiva,
cuando se opera en situaciones de gran riesgo de lesión vascular. De esta
manera, si durante la operación fuera lesionado el vaso en cuestión, el control
de la hemorragia será total, permitiendo la reparación de lesión vascular.
Son diversas las
formas de conseguir estos objetivos:
Un
hilo grueso se pasa dos veces alrededor del vaso, el estrangulamiento será
mantenido por la tracción ejercida sobre los cabos del hilo, reparados con una
pinza hemostática.
Una cinta se pasa alrededor del vaso, se amarra con un
nudo simple. Si el nudo se afloja podrá ser filado con el auxilio de un
hemostático. La remoción de ésta cinta se torna a veces poco práctica por la
dificultad en desamarrar el nudo.
Ligadura
con segmento de goma por medio de un gancho.
Estos cordones
tienen la ventaja de ser usados como elementos de reparo, que facilitan la
presentación y el manoseo de los vasos.
El estrangulamiento del vaso puede ser
hecho aun de otra manera:
(A)
y (B). Las dos puntas del cordón son
empujadas a través de un segmento de tubo de goma de 5 cm por medio de un gancho,
semejante a una aguja de ganchillo, (gancho de Rummel) y en seguida reparadas
por un Halsted “mosquito”(C). El
segmento del tubo puede así ser dislocado a lo largo del cordón. En caso de
necesidad se tracciona el cordón y se empuja el pequeño tubo de goma contra el
vaso, fijándolo por su extremidad con el “mosquito” que es preso al cordón, de
esta forma el vaso es estrangulado. El cordón debe ser mojado previamente en
solución fisiológica, para que al resbalar sobre la pared de los vasos cause el
mínimo trauma.
Otra forma de ligaduras de seguridad en vasos gruesos es:
a.
Ligadura proximal simple, b. Ligadura proximal por transfixión, c. Ligadura distal simple, el vaso será
seccionado entre b y c.
CLAMPEAMIENTO VASCULAR. Los pinzamientos temporarios de vasos gruesos son hechos con clamps vasculares, pinzas especiales, relativamente elásticas y que causan poco traumatismo en las paredes de los vasos. Sus ramas prensoras posibilitan un control sensitivo previsible de presión aplicada, de forma que la oclusión es al mismo tiempo firme poco traumático. Tales objetivos son conseguidos con el formato especial de las superficies prensoras, ya discutidas en el capítulo de instrumental.
Las
pinzas vasculares atraumáticas son usadas para bloquear dos puntos del vaso,
cercando el área de lesión o de anastomosis.
Puede
ser conseguido, en algunos casos, con bloqueo lateral y parcial del vaso, por
el uso de una pinza de Satinsky.
En la mayoría de las veces, durante una cirugía vascular, el cirujano usa todos estos recursos, que se complementan entre sí.
Ligaduras Temporarias de los vasos
MÉTODOS DE HEMOSTASIA DEFINITIVA
La hemostasia
definitiva es aplicada a los vasos que por accidente o necesidad, son
seccionados durante la disección quirúrgica.
COAGULACIÓN TÉRMICA
Se realiza con el termocauterio éste
posee una punta metálica que e calentada por corriente eléctrica
(galvanocauterio). La hemostasia resulta del contacto del vaso con la punta
calentada. Sirve solamente para vasos muy finos o capilares y está hoy
prácticamente en desuso.
FOTOCOAGULACIÓN. El uso de rayos LASER en cirugía es
una adquisición reciente. Se emplea en varias formas y con diferentes
finalidades, especial para la realización de hemostasia. Es el resultado de la
luz contacto con el tejido, genera calor que deseca, coagula proteínas y hace
hemostasia.
Su alto costo limita a los fines específicos dentro de algunas especialidades
como la oftalmología y la neurocirugía, donde el empleo de los procesos
clásicos es imposible y de baja eficacia.
El término LASER significa Light Amplication by Simulated Emisión of Radiation. La idea de luz como fuente de energía es materializada en aparatos de Iaser. La luz es monocromática que permite la selectividad de su uso de acuerdo con la absorción ideal del tejido que se quiere toma, lesionándose al mínimo el tejido circundante.
Fotocoagulador
de luz infrarroja.
Láser de Argon. Resulta de la emisión
monocromática de banda azul- verdeada entre 488 y 514 nm. Esta energía y caolor,
es mejor absorbida por las células rojas, ricas en hemoglobina, que la transforma
en calor. El láser de argón es usado en oftalmología en el tratamiento y
prevención de hemorragias oculares.
Nd:
Yag Laser (Neodymium: ytrium-aluminium-garnet. Resulta en emisión en banda de
1060 nm, y promueve efectiva fotocoagulación, pudiendo llevar a destrucción
hística, puede ser transmitido a través de fibra de quartzo, posibilitando su
uso en endoscopios flexibles.
PINZAMIENTO CON HEMOSTÁTICOS. La hemostasia definitiva comienza por
pinzamiento del vaso sangrante y su posterior ligadura o electrocoagulación
aunque esta pueda ser también aplicada directamente.
Las pinzas más usadas para hemostasia
son las de “Halsted”, “Kelly”, y “Rochester”
El pinzamiento de
vasos en profundidad exige hemostáticos más largos y en estos casos se emplean
pinzas como “Moynihan” menos curva, “Mixter” mas curvo y “Crafoord” más curvo con
ramos prensores más largos.
Como todas las
principales maniobras en cirugía, el pinzamiento de vasos sangrantes debe ser
ejecutado por el cirujano, que sujetando el hemostático con la mano derecha,
deberá tener en la izquierda una pinza con que fijará el tejido donde se
encuentra el vaso, dando así soporte a la maniobra de pinzamiento.
El ayudante debe
presentar las estructuras y secar el campo para que el cirujano realice las
maniobras quirúrgicas con visión total y seguridad. Las aplicaciones de pinzas
forcipresoras sobre los vasos debe seguir un orden pre – establecido que
asegure un perfecto entendimiento entre el cirujano y sus ayudantes.
Manera de aplicar las pinzas hemostáticas en incisiones
transversales largas.
En el ejemplo
representamos una dermolipectomía abdominal. El fondo de la incisión cuando se
efectúa la hemostasis subcutánea, el operador aplica las pinzas sobre ambos
bordes, en la mitad próxima a él, y lo mismo hace el ayudante en la mitad que
le corresponde, como lo indica el trazo de guiones situado en la línea media.
Las pinzas serán aplicadas
exclusivamente por el cirujano cuando se trate de vasos importantes, de vasos
profundos o de vasos muy cercanos a elementos importantes.
El pinzamiento de
vaso puede ser hecho de tal manera que el hemostático quede con la punta
dispuesta transversalmente, pinzamiento transverso, o tomar el vaso en sentido
longitudinal, es el pinzamiento de punta.
El
pinzamiento transverso, se realiza cuando durante la disección de los tejidos
se descubre un vaso antes de seccionarlo.
Este
pinzamiento, para vasos pequeños, puede ser hecho sin el aislamiento previo del
vaso, con interposición de escaso tejido circundante, o con aislamiento previo
y sin interposición de tejidos, en vasos más gruesos.
Este
tipo de pinzamiento debe ser hecho con la extremidad del hemostático,
facilitando la ligadura posterior.
Pinzamientos
transversos en masa sin aislamiento de vasos son a veces practicados con
hemostáticos de ramas largas y cerrilladas en toda la extensión como
“Rochester” o “Crafoord”, en pedículos de órganos o en situaciones donde los
vasos son múltiples y de pequeño calibre.
Pinzamiento transverso en masa.
Esta maniobra es
muchas veces ejecutada en el curso de una disección quirúrgica con auxilio de
las tijeras con la que se trabaja.
El
pinzamiento de punta se realiza sobre vasos ya seccionados. La sección de venas
origina la formación de pequeño lago sanguíneo que deberá ser secado para
descubrir el punto hemorrágico y aplicar la pinza hemostática. Muchas veces la
localización del punto de sección de una arteria se facilita por el chorro de
sangre, siendo el secado posterior a la colocación del hemostático.
El pinzamiento de
punta puede abarcar solamente el vaso sin interposición de tejido circundante.
Pinzamiento en punta.
Una vez tomados
las puntas de los vasos seccionados con puntas hemostáticas secando el campo,
verificando que la hemorragia paró, se procede a la ligadura con hilo o a
electrocoagulación, si los vasos son de fino calibre.
LIGADURAS. La ligadura hemostática consiste en obstruir un vaso con
una lazada. Puede efectuarse sobre un vaso aislado (ligadura individual) o
sobre dos o más vasos juntos (ligadura en masa)
Técnica de hemostasia definitiva por ligadura sin
pinzamiento: a. Pasar hilo de
ligadura. b. ligadura proximal y
pasar otro hilo. c. ligadura distal
y sección con tijeras, d. colocación
de punto transfixante proximal en los vasos de medio y gran calibre.
Técnica de hemostasia definitiva por ligadura después de
pinzamiento: a) presentación de pinza hemostática y
pasar el hilo de ligadura; b)
presentación de la punta de la pinza; c)
retirar la pinza luego del primer seminudo en tensión; d)
realización de los seminudos de fijación y seguridad.
Toma de vasos y pedículos arteriovenosos profundos con
pinzas curvas dispuestas “en paréntesis”
Se emplean dos
pinzas curvas largas (se han representado dos pinzas de Halstead) cuyas
concavidades se hacen enfrentar, de esta manera al aplicar la ligadura, esta se
deslizará fácilmente sobre las pinzas, yendo a ceñirse sobre el vaso.
PUNTADA HEMOSTÁTICA
Sutura hemostática sobre una pequeña herida en una arteria
gruesa.
Vaso obstruido con una semiligadura de hilo (técnica de
Gross) y una pinza de Kocher revestida con puntos de goma debe ser necesario
los bordes de la herida son manipulados con una pinza de disección lisa y delicada, la sutura se realiza preferentemente
con aguja a traumática y seda muy fina.
Ligaduras por transfixión sobre pedículos vasculares.
A.
Ligadura por transfixión simple: 1. La aguja es pasada por la base del
pedículo. 2. La hebra de hilo cruza sus cabos sobre el lado distal del pedículo
y luego se los anuda sobre el lado proximal.
B. Puntada
por transfixión en corbata: 3. La aguja ha perforado el pedículo de su base. 4.
Forma de anudar la puntada.
C.
Puntada de Lawson-Tait, se compone de dos transfixiones hechas en sentido
contrario, los cabos emergen uno por encima y el otro por debajo del asa del
hilo.
igaduras por transfixión sobre pedículos vasculares
Ligaduras por transfixión sobre superficies planas.
A. Punto
hemostático en “X”. 1. La primera
transfixión se hace sobre el lado de la pinza que se halla más alejado del
cirujano. 2. Volcando la pinza se
realiza la segunda transfixión en el lado próximo al cirujano. 3. El punto en ‘X” terminado.
B.
Punto hemostático en jareta o bolsa de tabaco. 4. Partiendo desde el lado próximo al operador, la aguja realiza
varias transfixiones en torno del vaso, tomado por la pinza, siguiendo el
sentido de las agujas del reloj. 5.
Jareta ya aplicada, se la presenta constituida por tres transfixiones, pero el
número de estas puede ser variable. 6. La
jareta ceñida y anudada.
C. Punto
hemostático helicoidal. 7. Forma de
hacer las transfixiones, como se ve tiene aplicación cuando deben ocluirse dos
vasos vecinos. 8. el punto
helicoidal ya ceñido.
ELECTROCOAGULACIÓN.
La hemostasia por
electrocoagulación se basa en la propiedad que tienen determinadas formas de
corriente eléctrica, en contacto con los tejidos, generan calor que produce
deshidratación y coagulación proteica, cerrando los vasos sangrantes.
La
electrocoagulación se efectúa con bisturí eléctrico aparato que transforma
corriente alterna urbana, de baja frecuencia y corriente de alta frecuencia. El
primero es fatal para el ser humano, la corriente de alta frecuencia es inocua.
En la electrocirugía
moderna, la energía eléctrica se convierte en los tejidos, en energía térmica,
las tres propiedades de la electricidad que afectan el aumento de temperatura
son: Intensidad (I), Voltaje (V) y Resistencia (R), estas tres propiedades se
relacionan según la ley de Ohm:
I= V/R “La intensidad
de una corriente (en amperios) en cualquier circuito eléctrico es igual a la
diferencia del potencial (en voltios) a través del circuito, dividido por la
resistencia (en ohmios) del circuito”.
Corrientes clínicas. Todos los generadores modernos tienen
conexiones para electrodos activos y de dispersión o de retorno y controles que
determinan la potencia de salida de cada una de las ondas producidas.
La mayoría de los
generadores electroquirúrgicos tienen dos potencias de salida señaladas como
corte (CUT) y coagulación (COAG), estos términos no reflejan el uso adecuado de
la energía, lo que tiende a aumentar confusión que rodea el uso y objetivo de
las ondas.
Se debe
diferenciar la electrocoagulación, de la cauterización o carbonización. La
aplicación de una corriente de voltaje adecuado a través de electrodo
firmemente colocado al tejido ocasiona la coagulación de las proteínas y la
deshidratación del tejido que se toma blanquecina.
Por otro lado, si
el mismo electrodo no estuviera en contacto íntimo con el tejido, quedando
entre ambos un pequeño espacio, llamado dieléctrico, el pasaje de la corriente
ocasionará el desprendimiento de ondas electrodo al tejido que causa
fulguración y carbonización, tomándose el tejido de color negro (escara). La
aplicación del electrodo sobre el tejido carbonizado dificulta de cierta forma
el pasaje de corriente, siendo imposible una coagulación más profunda. Es por
éste motivo que la costra de tejido carbonizado que se adhiere a la punta del
electrodo dificulta la coagulación posterior, debiendo estar limpio por raspado
con bisturí, siempre que se observe costra en su punta.
La elevación
térmica alrededor del electrodo activo, durante coagulación, presenta las
siguientes cifras aproximadas: a 1
cm del electrodo se registró 87° C, a 1,5cm 77° C y en
la zona limítrofe, donde macroscópicamente ya no se observa coagulación, se
registró 48°C .
La coagulación aparece con temperaturas a partir de 50°C . El eventual
desprendimiento de chispas del electrodo hace que la electrocoagulación no
pueda ser usada simultáneamente con gases anestésicos inflamable por la
posibilidad de explosión.
Son dos los
aparatos usados en la electrocoagulación:
Bisturí
Eléctrico Bipolar
Estos aparatos proporcionan
solamente la electrocoagulación, no electrodiéresis, por eso son de uso
restringido, usados principalmente por los neurocirujanos.
En este aparato, dos electrodos son las astas de una
pinza que son aplicados al tejido a ser coagulado. El tejido aprendido entre
las puntas de la pinza (electrodos) funciona como resistencia, que por la ley
de Joule transforma energía eléctrica en térmica, que coagula el tejido.
Bisturí
Eléctrico Unipolar
La corriente de alta
frecuencia fluye a partir de un polo inactivo (electrodo de gran tamaño y por tanto
con poca densidad eléctrica, llamado placa), hasta un polo activo (electrodo de
pequeño tamaño o punta.
La corriente de alta frecuencia se dirige así en forma de
cono, para concentrarse en la punta de electrodo activo, que representa el vértice.
Aquí la alta densidad de corriente en contacto con los tejidos que les ofrecen
resistencia, genera calor y elevación de la temperatura al punto de coagulación.
El cono de
corriente que atraviesa el organismo por tener una densidad eléctrica pequeña e
inocua en términos de elevación de temperatura puede interferir con aparatos
electrónicos, como marcapaso instalado en el paciente. Como electrodo neutro se
usa una placa de metal flexible que se adapta fácilmente al cuerpo.
Este tipo de
aparato permite la electrodiéresis o sección de tejidos por simple selección de
circuitos en su panel de control.
El electrodo
activo es variable en su tamaño y formato.
Consta de un cabo
o lápiz fabricado de material
aislante (madera o plástico), conectado en una extremidad con el hilo o cable
que viene del aparato y tiene en el otro extremo un sistema de encaje para las
puntas metálicas, intercambiables.
Las puntas metálicas tienen
diferentes formas según los objetivos a tomar: pueden ser agujas, espátulas
rectas o curvas, asas y esfera. En cirugía general la punta más usada es la
espátula, porque además de coagular es la que mejor hace la electrodiéresis y
curva por facilitar un manoseo más fácil.
Puntas metálicas.
La técnica de uso
del bisturí eléctrico podemos resumir: después de situar al paciente en la mesa
quirúrgica, la enfermera colocará sobre él la placa de bisturí, Es necesario
que el contacto sea amplio y perfecto. El dorso, las nalgas y las caras
posteriores de los muslos son las zonas más usadas. La placa debe ser untada
con pasta electrolítica, lo que disminuye la resistencia local. Después de la
antisepsia, la colocación de campos, y sólo después que las mesas auxiliares
sean ubicadas en torno de la mesa de operaciones, el electrobisturí seré
empujado hasta los pies del paciente.
La extremidad del
cabo del electrodo activo, previamente esterilizado, es entregada por la
instrumentadora, la enfermera de sala conecta al aparato en su lugar
respectivo, así como el cabo de la placa.
Antes de colocar
el aparato en uso es importante tener la certeza de que el paciente está
totalmente “aislado”, no habiendo ningún punto de contacto entre él y el metal
de la mesa quirúrgica, de lo contrario puede ocasionar quemaduras indeseables.
La regulación del
aparato seré hecha al primer contacto hemostático. La intensidad de la
corriente será la mínima necesaria para coagular. La coagulación de un punto
hemorrágico puede ser hecha básicamente de tres maneras:
1.
Después de pinzamiento con pinza hemostática, se suspende el mismo con la punta del electrodo (espátula curva) y se acciona el pedal el tiempo suficiente para coagular el vaso, sin dejar que la coagulación se extienda a los tejidos vecinos. Cuando el electrodo toca las pinzas se debe tener el cuidado de que estas no estén en contacto con la piel u otros órganos, pues producirían en ellos puntos de coagulación o de carbonización. Hecha la electrocoagulación se retira la pinza hemostática.
Después de pinzamiento con pinza hemostática, se suspende el mismo con la punta del electrodo (espátula curva) y se acciona el pedal el tiempo suficiente para coagular el vaso, sin dejar que la coagulación se extienda a los tejidos vecinos. Cuando el electrodo toca las pinzas se debe tener el cuidado de que estas no estén en contacto con la piel u otros órganos, pues producirían en ellos puntos de coagulación o de carbonización. Hecha la electrocoagulación se retira la pinza hemostática.
Coagulación con pinza hemostática.
2.
Otra forma de coagulación consiste en pinzar sucesivamente los puntos sangrantes con una pinza de disección, la cual será a su vez tocada por el electrodo activo.
Otra forma de coagulación consiste en pinzar sucesivamente los puntos sangrantes con una pinza de disección, la cual será a su vez tocada por el electrodo activo.
Coagulación con pinza de disección.
3.
Otra
forma, es cuando la mano izquierda seca con gasas, de forma rápida el punto
hemorrágico, la derecha empuñando el lápiz, va haciendo la electrocoagulación
en secuencia. Esta es la forma más rápida.
Coagulación directa con electrodo (lápiz)
Coagulantes de aplicación local.
Adhesivo de fibrina. La preocupación en utilizar adhesivos
biológicos, que es posible colar los tejidos sin la utilización y/o
inconveniente de la sutura convencional es antigua que surge en 1909 con Bergel
que utilizó fibrina en polvo.
El adhesivo de
fibrina presenta innúmeras ventajas sobre la sutura convencional o adhesivos
sintéticos como cyanoacrilato. Siendo biológico no se comporta como cuerpo
extraño o agente irritante local; su absorción es completa, no provoca
reacciones tipo granuloma de cuerpo extraño o fístulas por rechazo del
material.
Se usa liofilizado
de fibrinógeno con solución de aprotinina “Trasylol”, se prepara la segunda
solución de trombina “Topostasine” en solución Ringer lactato y 1 ml de cloruro
de calcio. Esta mezcla ha sido usada en septoplastias.
Sellantes de Fibrina. “Tissucol” Son agentes quirúrgicos
hemostáticos y adhesivos derivados principalmente de productos del plasma.
Contiene
fibrinógeno, trombina, factor XIII, un agente fibrinolítico (tal como la
aprotinina y cloruro de calcio). Reproducen los pasos finales de la cascada de
coagulación, formando un coágulo de fibrina estable, deteniendo la pérdida
sanguínea y ayudando en el proceso normal de cicatrización.
Los sellantes de
fibrina son usados principalmente para la hemostasia, soporte de sutura o
adhesión de tejidos. Son usados en:
•
Cirugía
cardiovascular
•
Cirugía
torácica
•
Cirugía
vascular
•
Cirugía
abdominal
•
Neurocirugía
Kit de Tissucol consta:
•
1 fco. de Tissucol
•
1 fco de Aprotinina
•
1 fco de Trombina de 4 UI/ml
•
1 fco de Trombina 500 UI/ml
•
1 fco de Fibrina 500 UI/ml
•
1
fco de CECA
Se prepara en
condiciones fisiológicas (37°C )
Presentaciones:
•
Duploject
Aplicación directa
•
Spray
Set aplicación en Spray
•
Aplicación
con catéter 35cm (laparoscopía)
•
Aplicador
de 180cm (endoscopia).
Conservar entre 2°
y 8° C. No congelar para prevenir daños en los frascos de aprotinina y cloruro
de calcio. No refrigerar después de reconstituido.
Lyostypt. Es un fieltro de colágeno absorbible. La estructura
microfibrilar aporta una gran superficie de contacto y es un soporte ideal para
la adhesión plaquetaria.
Indicaciones:
• Sangrado capilar
• Hemorragia parenquimatosa
• Hemorragia en capa o napa
• Hemostasia de la punción en
hemodiálisis
• Como método complementario en
otras técnicas de hemostasia.
Contraindicaciones:
• Zonas infectadas
• Implantación de prótesis
cementadas
• Sustitución de estructuras
vasculares arteriales o cardiacas
• Hipersensibilidad conocida a
compuestos de origen bovino
Ventajas:
• Absorbible
• Menor pérdida sanguínea y
ahorro de tiempo gracias a la rápida eficaz hemostasia.
• Menor necesidad de material
debido a la rápida absorción
• Buena afinidad a las
superficies sangrantes
• Posibilidad de uso en
combinación con antibióticos.
Cera ósea. Mezcla de cera de abeja (70%) y vaselina (30%) que puede
ser moldeada y aplicada manualmente.
Indicaciones:
Hemostasia mecánica en huesos en:
• Neurocirugía
• Traumatología y ortopedia
• Cirugía torácica
• Cirugía dental, oral y
maxilofacial
Contraindicaciones: Zonas infectadas
Ventajas: Fácil de moldear y de
aplicar.
Avitene.
Material hemostático de colágena microfibrilar. Es colágena purificada de
corion de bovinos. Su manejo es en polvo o tela no tejida que se adhiere a los
instrumentos o guantes húmedos.
Gelatina absorbible. (Gelfoam, Spongostam, Gelita).
Trozos de gelatina
esterilizada, que se moldea en el lugar de la hemorragia, al cabo de un tiempo el
organismo la absorbe. También puede anudarse sobre ella una puntada
hemostática.
Aplicación de Gelfoan sobre tejido hepático.
Celulosa Oxidada (Oxycel).
Gasa de tejido absorbible. Empleada para taponamientos definitivos, como en el
caso anterior, en forma de gasas dobladas, de tiras de esponjas.
Agua oxigenada. Vertida directamente en la herida o embebiendo con ella
la gasa de taponamiento, desintegra rápidamente los glóbulos rojos y plaquetas
proveyendo bastante Fibrinógeno para la coagulación.
Solución fisiológica tibia. La solución fisiológica entibiada en
baño maría, favorece la coagulación de la sangre, puede aplicarse directamente
sobre la herida pero lo mejor es empapar con ella una compresa de gasa, con la
cual se efectúa un taponamiento compresivo durante algunos minutos.
Trombina tópica. Producto comercial líquido que
contiene trombina empleado para favorecer la coagulación en las hemorragias
capilares (neurocirugía).
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