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agora Traumatismos hepáticos

Mortalidad

Aproximadamente un 10% global abarcado, todo tipo de lesiones y dependiendo de las series.

Naturaleza de las lesiones

1.- PENETRANTES:

* Heridas de bala: Su característica principal es que.a medida que la bala atraviesa el hígado, se desvitaliza el
parénquirna hepático; y cuando sale puede originarse un efecto de astilla miento, y dependiendo del calibre y la
velocidad puede tener un efecto explosivo mayor.

* Heridas punzantes: No suelen tener gran repercusión a no ser que llegue al centro del hfgado, donde puede
lesionar un conducto biliar o un vaso sanguíneo mayor.

2.- NO PENETRANTES:

* Por compresión del abdomen: Tienden a provocar un efecto estallido con alteración de la estructura hepática.

* Por desaceleración: Tienden a separar al hígado de sus Inserciones, incluyendo venas hepáticas y estructuras
del hllio hepático.

Los traumatismos cerrados provocan diferente; tipos de lesiones, que se pueden esquematizar de la siguiente
manera:

* Desgarros de la cápsula de Glisson

* Fractura del parénquima hepático

* Hematomas subscapulares

* Hematomas intraparenquimatosos

* lesión de la vía biliar

* lesión de grandes vasos

Clasificación

No existe una clasificación aceptada unánimemente, y cada autor tiende a utilizar la suya. A continuación expongo
tres clasificaciones basadas en diferentes criterios.

1. Basada en criterios anatómicos. Propuesta por Zeppa.

     * Grado I:-lesiones que no requieran intervención (sea cual s~a el tipo) o aquellas que requieren intervención
limitada a un segmento o menos.

*Grado ll.-Requleren intervención en dos o ma,s segmentos

*Grado III:-Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retro hepática.

Esta clasificación está basada en una serie de 95 traumatismos hepáticos y tiene una buena correlación con la
mortalidad y la morbilidad. Sin embargo no tiene en cuenta las lesiones asociadas ni correlación con el tipo de técnica
a utilizar.

2. Clasificación de la A.A.S.T.

* Grado I:-Lesión de la cápsula o laceración <lcm.

'" Grado II:-Fractura de 1-3 cm.

* Grado II.I:-Fractura >3cm.

* Grado IV:-Lesión parenquimatosa que abarque 25-75% de un lóbulo.

'" Grado V»75% de un lóbulo hepático o lesión venosa peri hepática.

3. Clasificación basada en criterios de TAC. Propuesta por Mirvis tras una revisión de 187 pac.

* Grado I:-Avulsión capsular, desgarro sUperficial <lcm. Hematoma su capsular de grosor máximo <lcm.

Vestigios de hematoma periportal.

* Grado II:-Laceraciones de 1-3 cm. Hematoma central/subcapsular de 1-3 cm.

* Grado 1I1:-Desgarros > 3cm. Hematoma central/subcapsular >3 cm.

* Grado IV:-Hematoma central masivo o subcapsular >10cm.

* Grado V:-Destrucción bilobar. Des vascularización (lesión vascular mayor).

No tiene correlación con la clínica ni con las indicaciones quirúrgicas, es más, el autor propone tratamiento
conservador en pacientes hemodinámicamente estables independientemente del grado de traumatismo hepático.

Diagnóstico

EXPLORAClON FISICA: Solo destacar el problema del politraumatizado sin nivel de conciencia aceptable y con
diversas lesiones que puedan explicar cierto grado de inestabilidad hemodinámica.

* DIAGNOSTICO DE HEMOPERITONEO: Resaltar el valor del lavado peritoneal + (recuento >100.000 hem./mm3
en líquido de lavado) como una prueba extremadamente sensible pero poco específica y útil en pacientes
hemodinamicamente inestables para descartar el origen de la hemorragia.

TECNICAS DE IMAGEN: Fundamentalmente la ecografía y TAC.

La ecografía es más barata y asequible pero menos específica, sobre todo a la hora de valorar lesiones asociadas.

El TAC es el método de elección, pero no siempre está disponible y sólo en pacientes hemodinamicamente
estables.

Tratamiento

Indicaciones de cirugía

Las heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento quirúrgico.

En las heridas penetrantes es posible tener una actitud quirúrgica mas conservadora dependiendo de la exploración
de la herida y del estado clínico del paciente, aunque ante la menor duda es necesario la realización de un
laparotomía exploradora.

En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad hemodinámica, la actitud quirúrgica es obvia.

Donde se plantea el problema es en aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica y lesión hepática. El manejo
conservador de estos enfermos resulta atractivo considerando que entre el 50 y 70% de las lesiones hepáticas
intervenidas han dejado de sangrar en momento de la intervención.

Los objetivos que persigue el tratamiento conservador son:

Evitar la morbilidad operatoria: Sobre todo importante si existe contusión pulmonar o traumatismo'
craneoencefálico donde el importante recambio de fluidos durante la cirugía puede agravar el cuadro clínico

*

Mejor tratamiento de lesiones asociadas.

Por otro lado el mantener una actitud excesivamente conservadora puede provocar el desarrollo de un shock
hipovolémico en un paciente previamente estable o favorecer el desarrollo de una coagulopatía postransfusional.

Algunos autores como Donovan que proponen criterios de TAC para el manejo conservador que serían:

* defecto menor del contorno

* colección perihepática <250cc.

* Hematoma intrahepático

* Ausencia de otras lesiones asociadas.

Otros autores como Hiatt proponen manejo conservador independientemente de los hallazgos del TAC si se reúnen
una serie de condiciones:

. * Descartar otras lesiones abdominales.

* Seguimiento en unidades especiales (UCI)

* El re sangrado es indicación de cirugía inmediata ,si esto no es posible el paciente debe ser intervenido en un
primer momento. La necesidad de una laparotomía es determinada por el cuadro clínico no por la naturaleza de la
lesión hepática.

Técnicas

Incisiones

. Laparotomía media supra-umbilical que puede extenderse: Hacia la derecha para acceder a la cara lateral
derecha y posterosuperior del hígado

. Esternotomía para acceder a cara superior y posterior (debe evitarse si existe perforación intestinal asociada
,para evitar la contaminación mediastínica).

Si la fractura se ubica en la cúpula y se extiende posteriormente no se debe retraer el hígado hacia delante y hacia
la izquierda por el peligro de aumentar' un posible desgarro de las venas supra hepáticas.

Técnicas de hemostasia

* MANIOBRA DE PRINGlE: Si existe sangrado arterial desde el lóbulo izdo. Tras la maniobra debe sospecharse la
existencia de una arteria hepática aberrante originada en arteria coronaria estomáquica. Una hemorragia venosa tras
la maniobra de Pringle sugiere lesión venosa hepática. COMENTAR DURACION DE LA MANIOBRA.

,                                                 ,

* LACERAClONES HEPÁTICAS DE 1 A 3 CM: Debe ser inspeccionada y ligado algún vaso o conducto biliar. Si no se
consigue hemostasia por coagulopatía o hipotermia se realiza sutura con puntos de colchonero horizontales con
catgut. Una laceración de 1-3 cm no tiene por que ser cerrada en ausencia de coagulopatía.

* LACERACIONES HEPÁTICAS MAYORES:

o Hepatorrafia: Sutura con catgut. Existe el peligro de necrosis del tejido y posterior absceso( origen de la
llamada fiebre hepática)

o Hepatotomía: Disección roma del tejido hepático y ligadura del vaso causante del sangrado; se realiza en el
trayecto de una herida punzante. El sitio de la hepatotomía debe ser dejado abierto y colocar un taponamiento con
epiplon.

o Desbridamiento re seccional: Con ligaduras vasculares; se realiza cuando existe tejido desvascularizado en
el borde de la lesión hepática. Debe hacerse justo por fuera de la lesión para facilitar la ligadura de los vasos dañados
ya que suelen estar retraídos en el borde de la lesión. Se puede dejar también un taponamiento con epiplón.

o Ligadura arterial: Se puede realizar debido a la alta saturación de 02 de la sangre portal, la ausencia de
bacteriernia portal en humanos y por la existencia de flujo colateral arterial entre lóbulos. Solo debe realizarse si la
maniobra de Pringle ha sido efectiva. Indicaciones: Hematoma subcapsular masivo y hemorragia difusa de una
superficie extensa del hígado.

o Taponamiento peri hepático: Se trata de realizar compresión por contrapresi6n externa; se aproximarán los
bordes del defecto y se evitará el taponamiento del interior de la herida.

Es una medida transitoria ya que debe reintervenirse al paciente antes de 72 horas por el peligro de sepsis.

Tiene dos riesgos fundamentales: la compresión de la cava por encima del riñón y el subsiguiente fallo renal
oligúrico, y la sepsis. las indicaciones serían:

+ Hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado.

+ Como alternativa al aislamiento vascular del hígado

+ Fractura que se extiende por cara posteroinferior hacia el hilio hepático.

,

+ Hematomas subcapsulares masivos no controlados con ligadura arterial hepática.

Quizás sería de elección en aquellos pacientes que desarrollan coagulopatías secundarias a politransfusión ,
hipotermia o acidosis. Algunos autores como TERBLANCHE, reivindican el papel de un taponamiento precoz en
lesiones hepáticas complejas para evitar el posible desarrollo de una coagulopatía, sobre todo si se va a derivar al
enfermo para la realización de una cirugía hepática secundaria.

Se han descrito casos exitosos de embolización de la arteria hepática mediante angiografía tras control
inicial del sangrado con taponamiento.

o Resección hepática: Es una técnica que ha caído en desuso en el tratamiento del traumatismo hepático
debido a su elevada mortalidad (entre un 20 y 40%). Solo indicada si existe total rotura de un segmento o lóbulo y es
la única técnica que puede cesar el sangrado.

* LESIONES VENOSAS HEPÁTICAS. 'Son las lesiones más graves y tienen una mortalidad superior al 50%. Existen varios

,

métodos para intentar controlar la hemorragia como paso previo a la reparación de la lesión:

o Aislamiento vascular del hígado: Se abre el pericardio y se clampa la vena cava inferior entre la aurícula y el
hígado. Se coloca hemostato atraumático en la cava inferior por debajo del hígado. Se realiza la maniobra de Pringle.

Es importante obstruir el flujo sanguíneo aórtico por encima del tronco celíaco para evitar que la sangre se
acumule en el territorio esplácnico y en las extremidades y conservar el flujo sanguíneo para pulmón ,corazón y ,
cerebro.

o Shunt de la vena cava inferior:

+ -Venotomia  infrahepática

+ -Tubo endotraqueal (portex) a traves de aurícula derecha

Manejo del hematoma hepáticos

. Hematomas intrahepáticos: Generalmente no se tocan; la presencia solo de hematoma intrahepático no es
indicación de cirugía.

* Hematomas subcapsulares: Si son de origen venoso se suelen taponar con rapidez y no plantean amenaza de
una rotura espontánea. Si son de origen arterial producen un hematoma que se expande de forma constante. Debe
ligarse la arteria del lóbulo correspondiente. Si se ubican en la cúpula cerca de la vesícula, primero se liga la arteria
del lóbulo con mayor extensión y si continua la expansión se debe ligar también la otra arteria.

*Hematomas retrohepáticos: No deben tocarse a menos que se tengo la seguridad de que se trata de una lesión
arterial.Si existe desgarro peritoneal (retroperitoneo) puede suturarse con epiplon movilizado.

*Hematoma infrahepático: Una hemorragia desde el hilio hepático siempre requiere disección porque puede
pasar por alto una lesión de la vía biliar principal.

Drenajes

Es de suma importancia la colocación de drenajes abdominales como recolector de restos sanguíneos y también
como "chivato" por el riesgo de desarrollo de una fístula biliar. Blumgart propone la utilización de drenajes tipo

Penrose conectados a una bolsa estéril cerrada; otros autores como Feliciano proponen el uso de drenajes
aspirativos cerrados alegando una mayor incidencia de abscesos abdominales con el drenaje tipo Penrose.

DRENAJE DE LA VIA BILIAR - Teóricamente se reduciría la presión del árbol biliar y disminuiría la
posibilidad del desarrollo de una fístula biliar o ayudaría a resolverse en caso de pasar desapercibida; pero esto no
está comprobado en estudios clinicos. El drenaje biliar estaría indicado si la lesión es de la zona central del hígado o
existe sospecha de lesión de una rama mayor del árbol biliar. Algunos autores proponen la realización de una
colecistostomia si el colédoco es menor de 7mm.

A la hora de retirar un drenaje biliar en los traumatismos hepáticos es importante no pinzarlo precoz mente para no
provocar un aumento de presión y Originar una fístula en un conducto biliar dañado.

Complicaciones

HEMORRAGIA: Si se corrigen los defectos de coagulación y persiste, debe realizarse una angiografía para detectar
el vaso sangrante y debe pensarse en la embolización como primer tratamiento.

*ABSCESO INTRAABDOMINAL: Posibilidad de drenaje con TAC.

*LESIONES DE LA VIA BILIAR: Suelen cerrar de forma espontánea. Lo más frecuente es la lesión de la vesícula; si
esto ocurre se debe realizar colecistectomía.

El colédoco se suele lesionar en los traurnatismos cerrados entre la porción flexible del ligamento hepatoduodenal
y la porción fija intra pancreática.

Tratamiento

1. Si existe transección incompleta de un conducto biliar accesible, se debe hacer sutura sobre un tubo de Kher.
coloc~do a través de una coledocotomía separada.Si está en un lugar inaccesible solo se colocará un tubo de Kher.

2. Si hay una transección completa, hay que hacer una anastómosis bilio-entérica.

3. Si existe lesión en el colédoco intrapancreático,si existe una transeccíón completa puede tratarse con ligadura del
cabo distal y una anastómosis bilio-entérica.Si existe una transección incompleta puede colocarse un tubo en T y
preverse una fístula transitoria.

Absceso hepático amebiano

Es una acumulación de pus en el hígado causada por un parásito intestinal.

El absceso hepático amebiano es causado por la Entamoeba histolytica, el mismo organismo que causa la amebiasis,
una infección intestinal. El organismo es transportado a través de la sangre desde los intestinos hasta el hígado.

La enfermedad se disemina a través de la ingestión de quistes en aguas o alimentos contaminados con materia fecal,
uso de excrementos humanos corno fertilizante o el contacto directo entre personas.

La infección se presenta a nivel mundial, pero es más común en las áreas tropicales donde hay situaciones de
hacinamiento y malas condiciones sanitarias. África, Latinoamérica, el sudeste asiático y la India tienen serios
problemas de salud asociados con esta enfermedad.

Los factores de riesgo del absceso hepático amebiano son, entre otros:

* Desnutrición

* Edad avanzada

* Embarazo

* Uso de esteroides

* Cáncer

* Inmunodepresión

* Alcoholismo

* Viaje reciente a-una región tropical

'" Homosexualidad, especialmente en hombres

Síntomas

Puede o no haber síntomas de infección intestinal y éstos pueden ser:

* Dolor abdominal particularmente en la región superior derecha del abdomen o puede ser intenso, continuo o
punzante

'" Escalofríos

* Diarrea

* Fiebre

* Malestar, incomodidad o indisposición general (malestar)

* "Ictericia

* Dolor articular

* Pérdida del apetito

* Sudoración

* Pérdida de peso

Signos y exámenes

Los exámenes que se pueden hacer abarcan:

* Ecograffa abdominal

* IRM o TAC abdominal

* Conteo sanguíneo completo

* Biopsia del hígado que rara vez se realiza debido al alto riesgo de complicaciones

* Garnmagrafía del hígado

* pruebas de la función hepática

* Serología para amebiasis

Tratamiento

El tratamiento usual para un absceso hepático es un medicamento llamado metronidazol (Flagyl). Igualmente,
medicamentos, como la paromomicina, también se deben tomar para eliminar la amebiasis intestinal con el fin de
prevenir la recurrencia de la enfermedad.

En raras ocasiones, es posible que sea necesario drenar el absceso para ayudar a aliviar algo del dolor abdominal.

Expectativas (pronóstico)

Sin tratamiento, el absceso puede romperse y extenderse a otro~ órganos, llevando a la muerte del paciente. Las
personas que reciben tratamiento tienen una posibilidad muy alta de curarse por completo o de presentar
únicamente complicaciones menores.

Complicaciones

El absceso puede romperse y drenar hacia la cavidad abdominal, el revestimiento de los pulmones, los pulmones o el
saco alrededor del corazón. La infección también se puede extender al cerebro.

Situaciones que. requieren asistencia médica

Se debe consultar con el médico si se desarrollan síntomas después de un viaje a un área en donde se sabe que se
presenta la enfermedad.

Prevención

Al viajar a países tropicales en donde las condiciones sanitarias son malas, se debe tomar agua purificada y no comer
vegetales crudos ni frutas con cáscara.

ABSCESO HEPÁTICO PIOGENO

El absceso hepático se define como una colección localizada de pus en el hígado, resultante de cualquier proceso
infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma hepático, siendo en orden de frecuencia: BACTERIANO '
(plógeno), MICÓTICOS (Candida Albicans), que muestra una incidencia creciente paralela al SIOA y a la del transplante
de la Médula ósea, la quimioterapia y la radioterapia. AMEBIANO (Entamoeba Histolítica), como complicación rara de
la amebiasis intestinal.

Absceso piógeno.-

Se debe a una infección polimicrobiana por gémenes aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos, con mayor
frecuencia a la Escherichia coli en las dos terceras partes, seguida por el S. faecalis, Klebsiella y Proteus bulgaris. Los

.                                                                                            )

estafilococos, especialmente en pacientes que han recibido quimioterapia.

La edad de presentación oscila entre los 40 y 60 años, con mayor predilección por el sexo femenino.

Vías de diseminación.-

a) BILIAR: (40%) por sobreinfección, secundaria a un obstáculo en el drenaje de la bilis que favorece la difusión
bacteriana intraparenquimatosa con formación de múltiples abscesos, afectando-a ambos lóbulos en el 90% de los
casos.

b) PORTAL: (25%) secundarios a un foco séptico [ntraabdornlnal o deficientemente tratado (sigmoiditis, colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn, cánceres sobreinfectados, pancreatitis). Existe, a menudo, trombosis de una
aferencia venosa portal en contacto con el foco infeccioso primario que origina una bacteriemia y siembra hepática,
suelen ser únicos y el 65% afectan al lóbulo derecho, el 12% al izquierdo y el 23% a ambos. Esta distribución ha sido
atribuida al patrón del flujo sanguíneo mesentérico de la vena porta.

e] IDIOPÁTICOS: (20%) en pacientes diabéticos pueden aparecer abscesos criptogenéticos de origen no identificable.

d) POR CONTIGUEOAO: (25%) post-traumáticos o postquirúrgicos.

Manifestaciones clínicas.-

En la era preantibiótica, el cuadro consistía en fiebre en picos y dolor en e,l cuadrante superior derecho con
postración y shock.

Actualmente, la presentación es menos aguda, con dolor sordo que aumenta con el movimiento, malestar general,
hepatomegalia, febrícula y pérdida de peso. Es muy posible que sea oculto en el anciano.

Anatomía patológica-

El hígado agrandado puede contener múltiples abscesos amarillos de 1 cm de diámetro a o un único absceso rodeado
de cápsula fibrosa. Cuando hay pileflebitis, la vena porta y sus ramas pueden contener pus y coágulos sanguíneos,
puede haber perihepatitis con formación de adherencias.

Un absceso hepático único crónico, puede existir hasta dos años antes de la muerte y su diagnóstico.

Hallazgos de laboratorio.-

Existe leucocitosis con aumento de PMN; Fosfatasa Alcalina en suero aumentada; VSG muy alta; PCR positiva,
hipoalbulinemla y prolongación del tiempo de protombina.

Hallazgos radiológicos.-

RX DE ABDOMEN.-

Hepatomegalia, con joroba diafragmática derecha y derrame pleural. Puede existir colección de burbujas de gas
sobre el hígado (gérmenes Klebsiella, amebiasis).

ECOGRAFIA.-

La ecoestructura depende del estadio evolutivo del absceso. El ESTADIO PRESUPURATIVO en el que aun no hay
colección, existen zonas hiperecógenas o hipoecógenas heterogéneas mal definidas que van tomando el aspecto de
COLECCiÓN habitual compuesto por una zona central hipoecógena qué, a veces, contiene ecos internos rodeada por
una envoltura periférlca hiperecógena de espesor variable con refuerzo posterior. La lesión puede simular también
una masa sólida homogénea o heterogénea.

La visualización de pequeñas zonas hlperecógenas con conos desombra posterior sugiere microburbujas de gas
producidas por gérmenes anaerobios.

En los abscesos de origen micótico, generalmente son múltiples hasta 2 cm de diámetro con la característica de ser
hiperecoicas con centro hiperecoico en "ojo de buey" o signo de la "escarapela".

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Con estas imágenes, debe incluir, hematoma, metástasis, tumor necrótico,
hemangioma, quistes hemorrágicos y quiste hidatídico complicado.

TOMOGRAFIA COMPUTADA.- .

Es la exploración que aporta más información, realizándose sin y con contraste y siendo su detección mayor al 90%.
Los límites de atenuación varían de O a 45 UH. En el ESTADIO PRESUPURATIVO, las lesiones son hipodensas y
heterogéneas no realzándose posteriormente al contraste. En el ESTADIO DE COLECCiÓN, la lesión hipodensa se halla
rodeada por una envoltura más o menos gruesa que se realza claramente.

Las lesiones pueden provocar trastornos de la perfusión del parénquima adyacente en forma de zonas sistematizadas
hiperdensas en la fase arterial. La presencia de burbujas de gas o niveles hidroaéreos en ausencia de fístula
biliodigestiva es patognomónico de sobreinfección por anaerobios pero sólo se encuentra en menos de 20%.

RESONANCIA MAGNÉTICA.-

En abscesos piógenos, presenta una baja intensidad de señal en T1 y alta señal en T2. Con tres hallazgos importantes:

- En un tercio de los casos, existe un edema alrededor del absceso en T2 que está ausente en hemangiomas y masas
sólidas.

- Posterior a la administración del contraste, hay un realce en anillo con un centro que generalmente es hipointenso o heterogéneo, esto representa la cápsula fibrosa con células inflamatorias.